AGOPUNTURA, MALATTIA E DOLORE
L’attenzione del medico sul malato, come centro del suo impegno diagnostico e curativo, presuppone lo studio della malattia. Le moderne classificazioni nosografiche delle malattie, sono il risultato dello straordinario sviluppo delle nostre conoscenze, sulle cause e sul complesso di relazioni che legano cause interne ed esterne dell’organismo, sistemi difensivi neurormonali, ed immunitari individuali, loro squilibri, tipologie costituzionali e patrimonio genetico ereditario in grado a volte di predisporci ad una determinata forma morbosa. E’ necessario comunque considerare il principio che esiste il malato e non la malattia, per poter identificare ogni singolo paziente nella complessità di tutti i suoi aspetti vitali, fisici e psichici.
L’agopuntura, come medicina olistica, punta alla comprensione unitaria fisico-psichica del malato, considerando nella vita di un uomo ogni aspetto dei passaggi tra salute e malattia, tra nascita ed invecchiamento, alla ricerca di un equilibrio, in cui l’aiuto e l’intervento del medico e delle sue terapie, suppliscano alle deficienze reattive, difensive e omeostatiche individuali.
La filosofia taoista raccomanda di non appesantire il cuore, perché un cuore ingombro di sentimenti e di passioni è un cuore tormentato e questo suo stato è molto dannoso per la salute; la medicina cinese sottolinea come gli stress psichici possano essere causa primaria dell’insorgere delle malattie (Minelli E.).
Anche in agopuntura, solo una diagnosi corretta della malattia, può portare ad una indicazione terapeutica corretta e ad una scelta di punti e tecniche da adattare al paziente nel corso del trattamento.
Nella pratica medica, per ogni tipo di dolore si possono formulare svariate ipotesi diagnostiche: la scelta di una terapia del dolore mediante agopuntura, sarà sempre e solo giustificata, da una precisa ricerca delle cause. Anche nella terapia cinese è utile ricercare le cause della patologia, non solo a fini diagnostici, ma anche a fini terapeutici agopunturali. L’agopuntura infatti è in grado di agire sul dolore, o perché agisce sulle cause che lo determinano, eliminando i processi infiammatori locali, mobilizzando le risorse antiinfiammatorie, organiche e neuro-ormonali, o perché riporta alla normalità le funzioni alterate dell’organo colpito(Calò V.: Manuale teorico pratico di agopuntura.1978). La qualità del risultato terapeutico,dipende strettamente dalla comprensione del meccanismo patogenetico. Il confronto tra l’antico sistema cinese e le tecniche diagnostiche più recenti, ci consenteuna adeguata diagnostica e quindi di usare gli aghi nel modo più coretto sui punti adeguati. Anche particolari manifestazioni dolorose, come cefalee essenziali, nevriti, nevralgie del trigemino e sdr. Dell’arto fantasma, possono trarre beneficio dall’agopuntura. Su questi temi, sono state condotte ricerche in Francia negli anni ’60 e più recentemente in Cina . Ricerche condotte sulla terapia del dolore dell’arto fantasma, hanno provato la consistenza di risultati ottenibili con l’agopuntura, ma ha anche permesso di scoprire che lo schema dell’intero percorso del canale agopunturale resta integro nelle sensazioni prolungate sul canale, se si stimolano alcuni punti sul suo tratto residuo, anche dopo l’amputazione dell’arto, come se l’amputazione non fosse mai avvenuta (Calò V.)
Una ricerca sucessiva, condotta su soggetti focomelici, nati quindi senza sviluppo degli arti, ridotti ad un abbozzo, ha dimostrato che anche in questi casi la stmolazione con agopuntura,fa si che il paziente senta e descriva l’intero decorso del canale, come se gli arti fossero normali. Questa scoperta starebbe a significare la presenza nelle strutture encefaliche di engrammi embriologici, prioritari allo sviluppo fetale degli arti, normale o patologico che sia ( Zhou L. “Changes of endogenous opioid peptides content in RPGL during Acupuncture Analgesia”, in Sheng Li Hsueh Pao, feb.1993. – Wang H.H. “Effect of D1 and D2 Dopamine receptor antagonist on Acupuncture Analgesia” in Sheng Li Hsueh Pao,feb.1993. – Dan’ko S.G. “Polyelectroneurographic study of the dynamics of brain processes during Acupuncture in people with chronic pain syndrome” in Fiziol.Cheloveka,Mar-April,1993.).
Per comprendere il metodo della diagnosi cinese, che differisce molto da quellq occidentale, bisogna, prima di tutto, richiamare alla mente le concezioni filosofiche che l’hanno prodotto. Se è vero che la salute non è solo assenza di malattia, ma una sorta di armonioso equilibrio che l’uomo sa creare all’interno di se tra spirito, mente e corpo e con le forze naturali e cosmiche in cui è inserito, è anche vero che la salute è frutto di una quotidiana lotta, tra fattori patogeni e fattori antipatogeni, il cui esito non è mai scontato. Per questo in medicina cinese, la malattia non è mai il semplice esito di un danno inferto all’organismo, neppure nel caso in cui sia dovuta a germi, ma è l’esito di una disarmonia generale, che si manifesta in una parte dell’organismo più o meno delimitata, per l’attacco di un agente nocivo e per il venir meno di fattori di difesa (Minelli E.: Le cinque vie dell’agopuntura. Ed. Gemma,2000).
Per formulare una corretta diagnosi, occorre conoscere il più possibile la realtà del paziente, sia nei suoi aspetti costituzionali, sia nella sua sintomatologia organica e funzionale. Il paziente, quando si presenta al medico con la sua malattia, fornisce un quadro complesso e composito di segni e di sintomi che derivano da una alterazione funzionale dell’organismo e che costituisce la radice della malattia. Compito del medico è individuare il quadro sindromico che presenta il suo paziente. Per giungere a questo la medicina cinese gli indica un percorso che si svolge in varie tappe sucessive di diagnosi differenziali. Così facendo il medico vede aprirsi davanti a se la risoluzione terapeutica del problema che, secondo la Medicina Cinese è sempre il recupero dell’armonia incrinata, e le strategie, che attraverso il wu-wei (l’agire senza forzature) possono condurre il paziente alla salute lungo un percorso che si può definire quello del Tao: la via, il cammino (Minelli E.).
Basi neurofisiologiche dell’Agopuntura
Lo stimolo dovuto all’infissione dell’ago, eccita i nocicettori cutanei (meccanocettori ad alta soglia ed a lento adattamento) e muscolari; a livello muscolare sembrano essere coinvolti anche i fusi neuromuscolari. Il primo livello di integrazione dello stimolo agopunturale è quello segmentario spinale, dando luogo ai cosiddetti riflessi somato- autonomici e somato- viscerali che costituiscono il primo e più immediato effetto terapeutico di tale tecnica. Sucessivamente lo stimolo agopunturale viene integrato a livelli più centrali originando una risposta di neurotrasmettitori e neuroormoni che intervengono nella modulazione della nocicezione della sofferenza dolorosa.
L’agopuntura è un sistema di cura complesso, la cui azione è riconducibile a più meccanismi, inquadrabili nei seguenti tre punti:
1. Regolazione neuroendocrina
2. Azione riflessa
3. Analgesia
1) Regolazione Neuroendocrina
Dosaggi rilevati durante elettroagopuntura eseguita a scopo analgesico hanno dimostrato un aumento di beta-endorfine nel plasma (Abbate et al. 1980), di beta endorfine, met-encefaline e leu-encefaline cerebrali e di dinorfine nel liquido cefalo-rachidiano (Sjolund et al.1977). E’ descritto inoltre un abbassamento della concentrazione plasmatica di ioni potassio, istamina e bradichinina,nel sangue periferico, un tipico effetto antiprostaglandinico (Zhang Xiangtong, 1986). E’ noto che endorfine, encefaline, dinorfine (gli oppioidi endogeni) sono prodotte dalle cellule di molti tessuti. Esse controllano ( stimolazione, inibizione, modulazione, integrazione) molte funzioni dell’organismo, quali secrezioni endocrine e ritmi di attività viscerali (Gessa et al. 1987).
E’ probabile che gli effetti dell’agopuntura su una serie di funzioni dell’organismo ( nervosa, endocrina, immunitaria, cardiocircolatoria, digestiva, urinaria) siano dovuti a variazioni dei livelli plasmatici o tissutali di sostanze oppioidi o altri mediatori. Per esempio l’agopuntura tradizionale è in grado di aumentare il contenuto di beta-endorfine nelle cellule mononucleate del sangue periferico e di influenzare incrementandola la proliferazione linfocitaria mitogeno-indotta (Bianchi et al.1991).
2) Azione Riflessa
La teoria riflesso-terapica afferma la possibilità di provocare risposte riflesse nell’organismo, utilizzando stimoli superficiali di vario tipo, come l’agopuntura e l’elettroagopuntura. Vari studi hanno mostrato le correlazioni esistenti tra il percorso dei meridiani di agopuntura , i dermatomeri e le zone di dermalgia riflessa (J.Bossy,1997). Una buona corrispondenza esiste anche fra i trigger point e alcuni punti di agopuntura(Melzack et al,1997).
Lo stimolo agopunturale, percorrerebbe un arco riflesso: afferenza sensitiva- corno posteriore del midollo spinale- corno anteriore- efferenza motoria (viscerale o somatica)- organo bersaglio.E’ probabile tra l’altro che la teoria dei neuromediatori e quella riflesso- terapica possano essere integrate in un solo schema, si dovrebbe cioè parlare non di meccanismo ma di meccanismi d’azione dell’agopuntura. Per esempio, l’effetto antiflogistico e analgesico che si ottiene in campo reumatologico è probabilmente l’espressione combinata dell’influenza dell’agopuntura sul sistema nervoso autonomo, sulla circolazione locale, sull’immunità cellulare e sul sistema endocrino (Zhang Xiangtong, 1986; J.Bossy,1977; J.S.Han et al.1982 P.D.Wall,1988).
3) Analgesia del dolore
L’azione analgesica dell’agopuntura e dell’elettroagopuntura, che ha trovato impiego sia nel campo dell’anestesia chirurgica sia nel campo del dolore acuto e cronico,è dovuta al combinarsi di meccanismi centrali e periferici (Zhang Xiangtong, 1986).
Schematicamente i vari livelli interessati sono:
- midollo spinale: lo stimolo agopunturale, condotto lungo le grosse fibre A-beta, attiva gli interneuroni inibitori della formazione reticolare spinale , i quali operano un blocco post-sinaptico dei neuroni delle corna dorsali, da cui originano i fasci ascendenti paleo- e neo-spinotalamico;
- midollo allungato: lo stimolo agopunturale attraverso il fascio ventro-laterale, giunge alla formazione reticolare del midollo allungato.Da qui partono segnali discendenti che inibiscono parzialmente le fibre dolorifiche sottili A-delta e C afferenti al midollo spinale (inibizione presinaptica);
- mesencefalo: lo stimolo agopunturale giunto alla formazione reticolare mesencefalica, induce un segnale inibitorio discendente alle corna dorsali del midollo spinale e un segnale inibitorio ascendente diretto al nucleo parafascicolare del talamo;
- neuromediatori: l’agopuntura provoca aumento delle beta-endorfine ed encefaline cerebrali e l’aumento delle dinorfine a livello del liquido cefalo-rachidiano. L’analgesia agopunturale è parzialmente inibita dal Naloxone (sostanza farmacologica spiazzante Morfina e derivati), e anche dal blocco farmacologico dei recettori acetilcolinergici. Un aumentato contenuto di serotonina cerebrale, migliora l’analgesia agopunturale, come pure il blocco farmacologico dei recettori adrenergici. La risposta analgesica dell’agopuntura è perciò condizionatada una serie importante di fattori individuali(tono serotoninergico, risposta endorfinica, inibizione del tono adrenergico).
- altri due fattori sono implicati nell’analgesia da agopuntura: l’agopuntura può diminuire le concentrazioni di ioni potassio, istamina e bradichinina (sostanze algogene) nel sangue periferico; inoltre il fattore psicologico può senza dubbio giocare un ruolo nell’innalzamento della soglia del dolore nel paziente sottoposto ad agopuntura, ma l’efficacia della terapia con agopuntura anche in campo veterinario esclude che tale ruolo possa essere primario (Vierck,1974).
In sintesi,il segnale doloroso,dopo essere entrato nel sistema nervoso centrale, per raggiungere la corteccia deve percorrere molta strada, lungo la quale il corno posteriore del midollo spinale e il nucleo parafascicolare del talamo, sono probabilmente due centri chiave che ricevono e trasmettono la sensazione del dolore.D’altra parte alcuni centri del sistema nervoso centrale, quando sono eccitati, possono inibire la trasmissione e la recezione del segnale doloroso. Tali centri sono il nucleo caudato, il grigio periacqueduttale mesencefalico, i nuclei del rafe magno,e le loro vie ascendenti e discendenti. Il segnale dell’agopuntura agisce verosimilmente migliorando le prestazioni di questo sistema inibitore (nel quale i neuroni endorfinergici giocano un ruolo fondamentale) sul nucleo parafascicolare del talamo e sul corno dorsale del midollo spinale.
ELETTROAGOPUNTURA
L’elettroagopuntura costituisce una speciale sintesi tra pensiero medico orientale e biotecnologia medica occidentale (Leonhardt, 1982; Kenyon,1983; Ionescu-Tirgoviste,1990; Lencioni,1994).
Dell’agopuntura cinese sono usate le vie di conduzione dell’energia, come i meridiani ed i punti che giacciono sopra di essi. Delle conoscenze e metodiche elettroniche vengono usate quelle che consentono di utilizzare la resistenza cutanea con appropriate condizioni di voltaggio e di intensità di corrente.
Il principio fondamentale di questo tipo di metodiche sta nel fatto che pochi punti, possono essere utilizzati come “porta” per accedere al sistema intero, sfruttando alcuni principi derivati in parte dalla medicina orientale e in parte dalla medicina occidentale:
- l’organismo reagisce come totalità integrata allo stimolo esterno
- il campo elettromagnetico comunica a lunghe distanze con estrema rapidità
- l’organismo presenta una aumentata conduttanza elettrica cutanea sui punti di agopuntura
- questa conduttanza non è stabile, ma sarebbe influenzata dallo stato di salute o malattia del soggetto nel suo insieme e degli organi che, secondo la concezione agopunturistica, sono a ciascun punto collegati
- la conduttanza elettrica potrebbe essere alterata, dall’introduzione in circuito da sostanze farmacologiche e/o tossiche.
I campi bioelettrici presenti nell’organismo, creano delle differenze di potenziale e quindi delle micro-correnti elettriche costituite da un flusso di elettroni e/o di elettroliti.
Una caratteristica importante della corrente elettrica, è quella di cercare la strada di minore resistenza.
Questa strada passa sostanzialmente attraverso i fluidi del corpo ed i tessuti connettivi e la resistenza è profondamente influenzata dallo stato del tessuto e del fluido.
Attraverso processi di diffusione nel tessuto cutaneo, si può interagire elettricamente dall’esterno, con stimolazioni grazie all’ausilio di elettrodi posti sull’ago infisso nella cute: essa svolge funzione di interfaccia fra l’interno del corpo (sistemi biochimici) ed il mondo esterno(sistema bioelettrico).L’applicazione terapeutica delle metodiche bioelettroniche prevede la somministrazione di impulsi elettrici ed elettronici selezionati, amplificati e modulati e, secondo la precedente premessa teorica questi impulsi sono biologicamente attivi. Non sono stati descritti effetti collaterali.
In corrispondenza della maggioranza dei punti di agopuntura (considerati tali secondo la localizzazione della Medicina Tradizionale Cinese) si riscontra una zona cutanea in cui cala la resistenza ed aumenta la conduttanza (Chan,1984; Reichmanis e coll.1975). Da alcune ricerche, si è osservato che nel tessuto sottostante i punti classici di agopuntura,vi sono, oltre alle terminazioni nervose libere, corpuscoli sensoriali e vasi di grosso calibro (Ciszek e coll.); sembrano rivestire una certa importanza anche i legamenti,i tendini e le capsule (Dung,1984).
In sostanza il punto cutaneo classico di infissione cinese, appare essere una zona preferenziale, ovvero una zona in cui sono particolarmente abbondanti le fibre e, soprattutto i recettori nervosi.
Più precisamente i sistemi modulatori attivabili tramite gli agopunti e l’elettroagopuntura sono:
1. sistema oppioide;
2. sistema non oppioide;
3. meccanismi inibitori del sistema nervoso centrale e periferico.
Prendiamo ora in considerazione quelli che secondo la letteratura scientifica attuale sono i meccanismi d'azione della riflessoterapia agopunturale:
Lo stimolo dovuto all'infissione dell'ago eccita i nocicettori cutanei (meccanorecettori ad alta soglia ed a lento adattamento) e muscolari; a livello muscolare sembrano essere coinvolti anche i fusi neuromuscolari.
Il primo livello di integrazione dello stimolo agopunturale è quello segmentario spinale dando luogo ai cosiddetti riflessi somato-autonomici o somato-viscerali che costituiscono il primo e più immediato effetto terapeutico di tale tecnica.
Successivamente, lo stimolo agopunturale viene integrato a livelli più centrali originando una risposta di neurotrasmettitori e neurormoni che intervengono nella modulazione della nocicezione della sofferenza dolorosa.
Per definire un riflesso è importante individuarne la base anatomica : recettore e fibra afferente, studiarne l'integrazione centrale: segmentaria - extrasegmentaria ed infine la branca efferente. Numerosi studi sono stati effettuati per indagare le basi anatomiche dei punti di agopuntura, ma non si è raggiunta una ragionevole certezza circa l'esistenza di un'entità anatomica peculiare. Al momento attuale si possono accreditare le seguenti affermazioni:
In corrispondenza della maggioranza dei punti di agopuntura (considerati tali secondo la localizzazione della Medicina Tradizionale Cinese) si riscontra una zona cutanea in cui cala la resistenza ed aumenta la conduttanza (Chan 1984) (Reichmanis e coll.1975). Per contro, non si intende assolutamente negare che possano esistere anche altre zone ad elevata conduttanza non riconosciute come punti di agopuntura.
Da alcune ricerche operate nel cadavere, si è osservato che nel tessuto sottostante i punti di agopuntura vi sono, oltre alle terminazioni nervose libere, corpuscoli sensoriali e vasi di grosso calibro (Ciszek e coll.1985); sembrano rivestire una certa importanza anche i ligamenti, i tendini e le capsule (Dung. 1984).
Plummer (1979) sostiene che le vene cosiddette "perforanti" sono spesso implicate nei meccanismi riflessi agopunturali.
(Chan 1984) hanno evidenziato che 152 di 309 punti esaminati risultano essere in corrispondenza di un tronco nervoso, 260 sono anche in corrispondenza di un grosso vaso.
Niboyet (1980) ha notato una stretta relazione tra agopunti e fasci neurovascolari, in modo particolare quando questi ultimi ascendono verso l'epidermide, dove le fibre nervose si diramano nel derma "a pennello". Ciò apparirebbe confermato da studi recenti di Heine (1987 - 1988 - 1988a). In sostanza, il punto cutaneo (infissione superficiale) di agopuntura appare essere una "zona preferenziale" ovvero, una zonula in cui sono particolarmente abbondanti le fibre e, soprattutto, recettori nervosi.
Per comprendere più a fondo il fenomeno appare utile riportare gli studi circa l'individuazione delle fibre che conducono lo stimolo riflessoterapico attivo sull'innalzamento della soglia del dolore. Su questo punto è da ricordare l'autorevole opinione di Chang Hsiang Tung (1978) che indica le fibre dei gruppi II e III come le più attive in senso riflessoterapico. A tale riguardo vi sono opinioni differenti fra vari Autori.
Lu Guowei (1986) sostiene che le fibre di gruppo II sono le uniche a mediare l'attivazione di un effetto analgesico dopo infissione dell'ago.
Altri, come Pomeranz (1987) e Chen Longshun (1986) sostengono che accanto alle fibre di gruppo II bisogna considerare le fibre dei gruppi III e IV. Questa ultima osservazione sembra ulteriormente confermata da Yan e Zonglian (1989) che, operando sul coniglio mediante il blocco differenziale, prima delle fibre del I e II gruppo e successivamente di quelle del III e IV gruppo, hanno osservato un effetto analgesico della stimolazione agopunturale (innalzamento della soglia del dolore) solamente quando risultano funzionalmente integre le fibre del III e IV gruppo. Detto risultato non permette di discriminare se le fibre del III e IV gruppo trasportino stimoli efficaci nella stessa misura nel determinare l'effetto riflessoterapico, anche se appare improbabile pensare ad un effetto analgesico dovuto alla stimolazione delle terminazioni nervose libere (recettori la cui afferenza viene condotta alle corna dorsali dalle fibre C o del IV gruppo).
Vi è, a tale riguardo l'osservazione di Chang che ha registrato una diminuzione della soglia del dolore quando veniva utilizzato uno stimolo elettrico capace di eccitare le fibre C. Si può ragionevolmente concludere che la puntura dell'ago sembra funzionare mediante la stimolazione dei meccanorecettori cutanei ad alta soglia e lento adattamento dando luogo alla sensazione di dolore epicritico, puntorio, ben localizzato; l'afferenza centrale è assicurata dalle fibre A delta o del III Gruppo.
Oltre ai recettori cutanei, giova sottolineare l'importanza dei recettori presenti nel tessuto muscolare.
I fusi neuromuscolari sono gli organi sensoriali del muscolo che più vengono interessati dalla stimolazione agopunturale, sia manuale che elettrica.
Zonglian (1986) sottolinea, in base ad indagini istologiche effettuate in corrispondenza di alcuni punti muscolari, la prevalenza della presenza di fusi neuromuscolari.
Un elemento critico nel trattamento analgesico tramite agopuntura, e` quello che i cinesi chiamano "teh ch`i" e che noi potremmo indicare come "sensazione localizzata".
Essa e` piuttosto sgradevole e caratteristica ma, vistane l'importanza come segno prognostico di efficacia del trattamento, merita un'accurata descrizione.
In generale i pazienti possono sperimentare un senso di "torpore", di "irritazione", di "distensione" o di "pesantezza" che irradia dal segmento stimolato nelle aree circostanti ma relativamente vicine Millman (1977).
Diverse osservazioni cliniche ed esperimenti condotti in soggetti umani hanno dimostrato che il "teh ch'i" sia un prerequisito degli effetti analgesici e terapeutici dell'agopuntura tanto da essere considerato come una misura della validità di un trattamento in corso Millman (1977).
Secondo Lin e coll.(1986) le sensazioni variano in relazione al tessuto interessato dallo stimolo; questo Autore afferma che la sensazione di "torpore" deriva dalla diretta stimolazione di un tronco nervoso; la sensazione di "irritazione " sarebbe il risultato della stimolazione del periostio, di ligamenti, di aponeurosi e di tendini; mentre quella di "distensione" o di "pesantezza" appare essere provocata dalla stimolazione muscolare.
AGOPUNTURA ED EFFETTO MIORILASSANTE:
L'ottenimento di un tale effetto potrebbe essere considerato una conseguenza della diminuzione dell'afferenza nocicettiva.
In questo senso è stata interpretata da quegli Autori che hanno utilizzato come misurazione della soglia del dolore un riflesso di tipo motorio.
Toda e coll. (1981), (1978) hanno osservato nel ratto l'effetto depressivo dell'eletttoagopuntura sul riflesso di apertura delle fauci (jaw-opening reflex), evento che viene evocato dalla stimolazione elettrica di nocicettori dell'area orale o facciale.
Ad una analoga conclusione sono arrivati Tsuruoka e coll.(1987) che hanno esplorato mediante elettromiografia l'attività evocata da uno stimolo nocicettivo termico nel muscolo << extensor caudae medialis >> nel ratto.
Quanto osservato nell'animale è stato confermato anche nell'uomo da Willer e coll.(1982) utilizzando il << blink reflex >> ovvero la contrazione riflessa della parte inferiore del muscolo << orbicularis oculi >>, evocata dalla stimolazione elettrica nocicettiva del nervo sopraorbitale omolaterale.
L'effetto di inibizione motoria, però, non si manifesta solamente in caso di riflesso evocato dal dolore, ma anche nello stato di contrazione tonica evocato dalla vibrazione meccanica applicata sul corpo muscolare di soggetti umani (Homma e coll.1982), (Homma e coll.1985), (Kodachi e coll.1987); questi Autori concludono che la stimolazione agopunturale esercita la sua azione inibitoria sia a livello spinale che sopraspinale.
Milne e coll.(1985) e Dawson e coll.(1987) in due lavori successivi hanno esplorato l'effetto dell'elettroagopuntura profonda (aghi infissi nel muscolo) sul riflesso da stiramento evocato nel muscolo estensore comune delle dita mediante una breve e rapida flessione delle dita.
Mediante l'elettromiografia di superficie è stato osservato un effetto inibitorio dell'elettrostimolazione su tale riflesso; in base a tale risultato essi concludono che tale effetto, evocato dall'afferenza dai fusi neuromuscolari, rivesta importanza nel sollievo del dolore da contrattura muscolare contribuendo a spezzare quel << Circolo patologico di automantenimento del dolore >> ipotizzato da Livingstone (1943).
IMPIEGO DELL’AGOPUNTURA IN TERAPIA DEL DOLORE:
Anche se l'agopuntura è una tecnica che è stata riproposta solo recentemente sul panorama scientifico internazionale, è quella in cui sono state eseguite il maggior numero di indagini.
Nel periodo che va dal 1972 al 1990 il medline, la più fornita banca mondiale di dati medici, ha censito 4445 pubblicazioni che concernono indagini sull'agopuntura. Di queste, 968 riguardano la sperimentazione di base effettuata sugli animali, in cui viene esplorato il meccanismo d'azione da vari punti di vista: neurofisiologico, neurochimico, ormonale e neuroormonale. Le sperimentazioni cliniche su soggetti umani ammontano, per lo stesso periodo a 3477.
Sulla metodologia impiegata nella sperimentazione di base non vi è nulla da eccepire e si può affermare che, dal punto di vista teorico, è disponibile un notevole livello di conoscenza. Al contrario, i lavoro clinici, nella loro grande maggioranza, sono contraddistinti da: carenze metodologiche: mancanza di gruppo di controllo, assenza di doppio cieco; disomogeneità delle tecniche terapeutiche impiegate che presentano fra loro notevoli differenze: agopuntura tradizionale, elettroagopuntura, TENS; disomogeneità dei punti usati negli schemi terapeutici, nella profondità di infissione degli aghi e nella loro manipolazione, nel numero e nella frequenza delle sedute.
Lo squilibrio qualitativo fra lavori sperimentali e clinici è dovuto al fatto che i lavori di base vengono effettuati da ricercatori di professione, fisiologi, neurofisiologi e neurofarmacologi, mentre i lavori clinici vengono effettuati il più delle volte da conoscitori dell'agopuntura ma non della metodologia di ricerca.
Per converso, alcuni lavori clinici sono ineccepibili dal punto di vista metodologico ma vi appaiono grossolani errori sulle modalità riflessoterapeutiche impiegate.
AGOPUNTURA E TRATTAMENTO DELLE CEFALEE
La cefalea essenziale (Headache Classification 1988) sembra rappresentare un'indicazione importante della riflessoterapia agopunturale, per alcune buone ragioni:
· essendo una sindrome dolorosa essenziale risulta impossibile nella maggioranza dei casi individuare, al momento attuale, una causa organica rimovibile;
· la sua cronicità rende necessaria una continua assunzione di farmaci che, oltre a non essere gradita a questi pazienti, li espone a seri problemi iatrogeni.
· il meccanismo d'azione dell' agopuntura e dell'elettroagopuntura appare in grado di modulare alcuni dei fattori fisiopatogenetici che sembrano assumere rilevanza nel corso di tali disnocipatie.
E' stato segnalato, infatti come la stimolazione manuale e quella elettrica degli aghi infissi determini, nell'uomo, un aumento dei livelli di oppioidi endogeni nel liquido cefalorachidiano (He L.1987). A tale proposito vi sono opinioni contrastanti: alcuni Autori hanno osservato un'aumento di ß-endorfine nel liquor lombare e ventricolare di pazienti affetti da dolore ricorrente (Chen B.Y. e Pan X.P. 1984), Clement-Jones V. e coll. 1980), (Sjölund B. e coll. 1977); Hardebo e coll.(1989) in particolare, hanno sottoposto un gruppo di pazienti affetti da cefalea a grappolo ad agopuntura manuale, registrando un aumento di met-enkefalina liquorale da livelli abnormemente bassi a valori più fisiologici; non sono stati registrati chiari aumenti di ß-endorfina.
Osservazioni sperimentali (vedi le reviews: He L.1987, Capper S.J.1986, Han J.S. e Terenius L.1982) hanno evidenziato anche nel ratto un aumento di leu- e met- enkefalina come pure del turnover della serotonina cerebrale.
Gli studi clinici si dividono in studi pilota e studi controllati.
La maggioranza degli studi pilota sono stati effettuati sul trattamento dell'emicrania in cui, secondo i vari Autori, si ottiene un miglioramento del dolore in percentuali variabili dal 54% (Cheng A.C.K.1975) all'81% (Ceccherelli F. e coll.1985)sino al 92% (Laitinen J.1975).
Solo uno studio (Levine e coll. 1976) riporta un risultato negativo.
Una riduzione nell'assunzione di farmaci è segnalata (Ceccherelli e coll.1985) in percentuale variabile dal 33% (Marcus P. 1979) al 76% (Kim K.C.e Yount R.A.1974). Ciò oltre a confermare un effetto di ripristino di una soglia del dolore più fisiologica, fa anche ipotizzare un'azione sedativa di questa terapia. Nel paziente disnocipatico, infatti, la spinta all'automedicazione oltre che dalla sofferenza dolorosa sembra dipendere anche uno stato ansioso-depressivo che spesso è concomitante. Alcuni Autori, che hanno coniato il termine di equivalente depressivo, (Lopez J.J.1972),(Paykel E.S. e Norton K.R.W.1982), considerano il dolore cronico come una manifestazione somatica di un disturbo depressivo in grado di manifestarsi anche a livello affettivo, cognitivo e comportamentale. IL disturbo comportamentale, in particolare, vedrebbe l'alcoolismo, la tossicodipendenza e la farmacodipendenza come manifestazioni principali. In un'indagine condotta su pazienti affetti da dolore cronico benigno alcuni autori (Ceccherelli F. e coll.1983) hanno evidenziato un effetto ansiolitico della riflessoterapia agopunturale apparentemente slegato dal risultato sul dolore.
L'andamento del sonno, in termini di numero di ore dormite, rispecchia abbastanza fedelmente l'andamento sul dolore aumentando nei pazienti con risultato buono, essendo stabile in quelli con risultato insufficiente e diminuendo in quelli con risultato pessimo (Ceccherelli F. e coll.1985); ciò confermerebbe l'azione centrale della riflessoterapia, soprattutto sul sistema serotoninergico.
Uno studio particolarmente interessante è stato effettuato da Lenhard e Waite (1984) su 60 soggetti affetti da emicrania sottoposti a 12 sedute di agopuntura. I pazienti erano suddivisi in due gruppi ad un gruppo è stato iniettato naloxone ed all'altro placebo. Il risultato ottenuto non è stato influenzato dal naloxone.
In alcuni studi controllati sull'emicrania i risultati sembrano contraddittori: Alcuni Autori comparando 6 sedute settimanali di agopuntura con altrettante sedute di TENS placebo hanno registrato un sollievo maggiore con l'agopuntura non statisticamente significativo (Dowson D.I. e coll.1985), mentre altri Autori (Vincent C.A. 1989) con un disegno sperimentale analogo utilizzando come placebo la sham acupuncture (aghi infissi in punti cutanei generici) hanno osservato un miglioramento significativo per il gruppo sottoposto ad agopuntura; un analogo risultato hanno ottenuto Ceccherelli e coll.(1987), con un ciclo terapeutico di 10 settimane.
AGOPUNTURA BILIOGRAFIA:
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